Formulaire Client

Nom

Prénom

Date d'anniversaire

le sexe

H F

Adresse

Téléphone Domicile

Téléphone Travail

Parent (Tuteur) :

No Dossier CSST

Médecin traitant

Oui Non

Nom du Médecin

Avez vous eu des changements de médicament ou de traitement lors de votre dernière visite médicale

Oui Non

Si oui, lesquelles?

Traitement prescrit

Dernière date de consultation

Diagnostic médical

Oui Non

Diagnostic médical

Allergies

Oui Non

Allergies

Avez-vous déjà subit un traitement d’acupuncture faciale?

Oui Non

Si oui, pour quel raison?

Avez-vous facilement des bleus?

Oui Non

Si oui, expliquez nous

Prenez vous des anticoagulants?

Oui Non

ëtes vous positif à la Tuberculose?

Oui Non

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de? Troubles cardiaques (infarctus, angine problèmes valvulaires, souffle)

Oui Non

Portez-vous un stimulateur cardiaque (pacemaker)

Oui Non

Tension artérielle (pression) :

Haute Base Oui Non

Saignements prolongés

Oui Non

Anémie

Oui Non

Problèmes pulmonaires

Oui Non

Asthme

Oui Non

Rhume des foins

Oui Non

Avez vous déjà fait une réaction allergique alimentaire?

Oui Non

Troubles digestifs

Oui Non

Ulcères de l’estomac

Oui Non

Problèmes du foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose, cholestérol)

Oui Non

Troubles du rein

Oui Non

Diabète

Oui Non

Troubles thyroïdiens

Oui Non

Épilepsie

Oui Non

Troubles nerveux

Oui Non

Maux de tête fréquents

Oui Non

Étourdissements, évanouissements

Oui Non

Maux d’oreilles

Oui Non

Problèmes oculaires (yeux)

Oui Non

Maladie de peau

Oui Non

Arthrite

Oui Non

Maladies vénériennes (MTS)

Oui Non

Êtes-vous atteint(e) du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Oui Non

Êtes-vous séropositif au test du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

Oui Non

Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)

Oui Non

Êtes-vous enceintes

Oui Non

Avez-vous des prothèses :

Articulaires Mammaires

Êtes-vous dépendant

Alcool Drogue Tabac Caféine

Avez-vous déjà fait une réaction allergique aux médicaments?

Oui Non

Avez-vous déjà été hospitalisé et / ou subi des interventions chirurgicales. Si oui lesquelles?

Prenez-vous des médicaments? Si oui lesquels? (Vous pouvez apporter la liste de médicament avec vous lors de votre premier rendez-vous)

Avez-vous une maladie héréditaire ou familiale? Si oui, lesquelles?